Nama
:
OEI WENNY KUSUMAWATI
Tempat/Tgl Lahir
:
SURABAYA, 03-12-1970
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Alamat
:
JL. KESAMBI NO. 3-A
RT/RW
:
000/000
Kel/Desa
:
LEMPONG SARI
Kecamatan
:
GAJAHMUNGKUR
Agama
:
Kristen
Status Perkawinan
:
Kawin
Pekerjaan
:
WIRASWASTA
Kewarganegaraan
:
WNI
Berlaku Hingga
:
SEUMUR HIDUP
Gol. Darah : -